Mastectomía profiláctica (preventiva) contralateral en el cáncer de mama, en ausencia de mutación genética de riesgo.
INTRODUCCIÓN
En las mujeres portadoras de mutaciones BRCA1/BRCA2, el riesgo de cáncer contralateral es x4 en relación a las no portadoras, y la mastectomía contralateral reductora de riesgo proporciona un aumento en la supervivencia del 48%-63%. Por ello, está justificado su utilización.
¿Qué ocurre en las no portadoras de mutación?
En la mayoría de ellas, la mastectomía preventiva contralateral aporta un beneficio marginal en la supervivencia a largo plazo, pero las pacientes pueden demandar la cirugía por diversas razones, al margen del hipotético beneficio de supervivencia
- ¿Tengo mutación no detectada aun?
- Historia familiar de cáncer de mama
- Ansiedad y temor a un segundo cáncer y el impacto del mismo en la supervivencia
- Evitar segunda quimioterapia
- Recuperar la simetría en la reconstrucción mamaria
- Desconfianza en la eficacia del seguimiento
¿Cómo debe procederse para un adecuado consejo médico?
- Historia clínica adecuada, reflejando la carga familiar previa y la personal
- Calcular el riesgo de cáncer contralateral
- Ofrecer un período de reflexión si es posible
- Abordaje multidisciplinar
- Consentimiento informado
¿Cómo calcular el riesgo de cáncer contralateral?
- Historia familiar.
- <45 años familiar de primer grado (RR 2.5)
- <55 años familiar de primer grado (RR 1.5)
- familiar de primer grado con cáncer bilateral (RR 3.5)
- Mutación genética BRCA1/2 (RR4)
- Radioterapia en tórax por Hodgkin’s lymphoma; risgo aumentado pero desconocido
- Edad de diagnóstico
- <30 años riesgo cancer contralateral de 0.5–1.3 % anual
- Estado de receptores de estrógenos
- ER positivos (reference point RR 1)
- ER negativos (RR 1.3)
- Terapia hormonal, reducción con su uso
- Tamoxifen 50 % Aromatase inhibitor 70 %
- Carcinoma in situ—0.6 % riesgo anual de carcinoma in situ contralateral Riesgo de cáncer invasor contralateral ( RR 1.0)
- Carcinoma lobulillar e historia familiar (RR2.0)
- Oforectomía antes de los 40: reduccion de riesgo (RR0.5)
- Menopausia precoz (< 45)
Con todos estos datos, se pueden calcular los riesgos de padecer un cancer contralateral, y estratificarlos
A la esperanza de vida al nacer (85,6 años en 2014 en España segun el INE en las mujeres), se resta la edad en el momento del diagnóstico.
(Ej. 45 años de edad en el momento del diagnóstico: años de riesgo: 85.6-45=40.6 años). Si el riesgo anual en ausencia de historia familiar es 0.5%, el riesgo de esta paciente, de por vida, de padecer un cáncer contralateral es de 0.5*40=20.3%)
La estratificación quedaría así:
- Bajo riesgo ; si el riesgo calculado en lo que queda de vida es <10 %
- POr encima de la media: si el riesgo calculado es 10–20 % remaining
- Moderado: 20–30 %
- Alto riesgo >30 %
¿Cuándo ofrecer la mastectomía contralateral?
Después de un cuidadoso proceso de información basado en la evidencia disponible. sin generalizaciones y siempre ajustado a los riesgos de cada paciente
El beneficio en supervivencia, no demostrado, puede no ser el único motivo de solicitar el procedimiento. El miedo a la quimioterapia, la desconfianza en el cribado o seguimiento, pueden ser otras causas igualmente válidas, que hay que sopesar detenidamente (familiares y equipo médico multidisciplinar)